Please check all that apply.     Favor de marcar todo lo que aplique.

Are you a:    ¿Es usted:

Tenant    Arrendatario
Landlord    Propietario
Homeowner    Dueño de su propria casa
Lender    Prestamista
Realtor    Realtor
Service Provider    Abastecedor de Servicios

Please check all that apply.     Por favor, comprobar todo que aplicar.

Are you:    ¿Ser usted uno:

African American    Africano Americano
Asian    Asiático
Caucasian    Caucásico
Hispanic    Hispanico

Native American    Nativo Americano

Other    Otro Raza: ¿

Female    Hembra, Feminina

Male    Varón, Masculino
Elderly    Mayor
Disabled    Lisiado
Residing with children    Viviendo con niños

In the last (5) five years, have you looked for housing for yourself or others?

¿Durante los últimos cinco años, ha estado usted buscando vivienda para si mismo u otra persona?

Yes     Si    No  No

If so, how many times in the last five (5) years?

Si la respuesta es sí, ¿cuantas veces?

       

 

Have you encountered any refusal of available housing on the following grounds? Please check all that apply.

¿Le han negado a usted una vivienda disponible, por las siguientes razones? Por favor, comprobar todo que aplicar:

Age    Edad
Disability    Descapacidad
Gender    Género
Family Status (for residing with children)  Número de niños o personas en la familia
Race    Raza

If so, did you file a complaint?

Si fue así, ¿presentó una denuncia las autoridades?

 

If yes, please state the outcome of the complaint.

Si presentó una denuncia, ¿que fue el resultado de tal reclamo?

If no, please state why not.

Si usted no presentó denuncia, favor de explicar por que no.

Are you aware of any housing discrimination on the following grounds?

¿Es usted enterado de discriminación cualquiera con los siguientes motivos?

Age    Edad
Disability    Descapacidad
Gender    Género
Family Status (for residing with children)    Número de niños o personas en la familia
Race    Raza
Other    Otra razon

List other:

Anote otros motivos:

If so, please describe the basis of such discrimination.

Describa lo que entiende usted como el motivo de tal discriminación.

What else can the City of New Philadelphia do to make housing available to all residents?

¿Qué mas puede la Ciudad de New Philadelphia hacer para que haya vivienda disponible para todos los residentes?

Tell us how to get in touch with you (optional)

Favor de decirnos como nos podemos comunicar con usted (eso es opcional).

*Required Field. Your questionnaire will not be received unless you have an email address.

*Obligatorio.  Sus respuestas no serán registradas a menos que usted tenga una dirección de correo electrónico.

First Name	Nombre
Last Name	Nombre Pasado
Street Address	Dirección De la Calle
Address (cont.)	Dirección (continuada.)
City	Ciudad
State/Province	State/Province
Zip/Postal Code	Códgio De Zip/Postal
Home Phone	Teléfono Casero
FAX	FAX
*      E-mail	E-mail

Please contact me as soon as possible regarding this matter

Favor de comunicarse con nuestras oficinas cuanto antes con respeto  a este asunto.

Yes    Si